В разгар пандемии коронавируса Минздрав предложил реформировать систему обязательного медицинского страхования. Против идеи ведомства уже выступили Минфин, Центробанк и Счетная палата, не говоря уже о самих страховщиках. Почему реформа может не улучшить, а усугубить положение и пациентов, и даже врачей, «ФедералПресс» рассказал эксперт Всероссийского союза страховщиков, кандидат медицинских наук, преподаватель центра высшего и дополнительного профессионального образования ФГБНУ Национальный НИИ общественного здоровья им. Н. А. Семашко Сергей Шкитин.

Сергей, почему, на ваш взгляд, от услуг страховщиков хотят отказаться?

– Предложенные поправки к действующему закону возникли неожиданно для всех участников системы ОМС. Не было гласных обсуждений реформы здравоохранения ни с представителями пациентских организаций, ни с представителями страхового сообщества. Такие изменения, на наш взгляд, обусловлены предвзятым отношением к страховым компаниям. Большинство медорганизаций ошибочно воспринимают страховщиков в системе ОМС как некую угрозу.

А как на самом деле?

– Страховые помогают медорганизациям своевременно устранять и не повторять фатальные ошибки в лечении пациентов, которые позже могли бы привести к неблагоприятным последствиям для пациента. Помогают не допускать экономических преступлений со стороны должностных лиц медорганизации, связанных с приписками и необоснованным завышением тарифов за счет средств государства. Страховщики помогают подготовиться к проверкам других контрольно-надзорных органов, с которыми медорганизации до поры до времени не сталкивались: это не только Минздрав и Росздравнадзор, это еще и прокуратура, и следственный комитет. Ведь если нарушения устраняются и больше не повторяются, то и к медорганизации, и к должностным лицам, и к лечащим врачам у судебно-исполнительной системы претензий не будет.

Медорганизации постоянно мотивируются экспертным контролем страховых на устранение нарушений при оказании медицинской помощи. Если не будет независимого финансово мотивированного контроля страховых, появится большое количество «врачебных дел». Ни один госорган не обладает законным механизмом финансовой мотивации за выявленные нарушения. А если доверить госструктуре экспертный контроль качества, то он будет формальным, появятся условия для сговора.

Почему, на ваш взгляд, Минфин, Центробанк и Счетная палата не поддержали законопроект?

– Потому, что, в отличие от Минздрава, они очень хорошо умеют считать деньги! Уберите контроль, и счета за медицинскую помощь увеличатся в разы, и отнюдь не из-за роста заболеваемости. Эти деньги откровенно начнут воровать (приписывать несуществующие госпитализации, необоснованно завышать тарифы на медицинскую помощь). Финансирования ОМС на оставшийся период года из-за приписок просто может не хватить.

Причем под внимание прокуратуры и следственного комитета такие случаи долго могут не подпадать – месяцы, годы. Но зато уж если выявят – виновные лица пойдут за решетку.

При действующей системе страхования это исключено?

– Действующая страховая модель предполагает ответственность страховщика за качество оказанной пациенту медицинской помощи. У самого пациента есть право свободного выбора лечебного учреждения. В системе ОМС организации получают средства за объем и качество оказанной медицинской помощи, то есть действует модель оплаты за конкретные результаты. А в бюджетной системе финансирования доминирует оплата по заранее составленной смете. И тогда уже не будет прямой связи между объемами и качеством медицинской помощи, которую оказывают конкретные учреждения и размерами выделяемых им денежных средств. Лоббируемая реформа здравоохранения приведет к нарушению прав пациентов и обесценит результаты последних десятилетий по развитию независимой экспертизы качества медицинской помощи.

А качество медпомощи в какую сторону изменится, по-вашему?

– Здесь несколько моментов. Во-первых, если будет отменен контроль со стороны страховых организаций за медпомощью в федеральных центрах, нужна равноценная замена такого контроля. При этом важно осознавать, что необходим не контроль ради контроля, а контроль ради эффективной защиты и восстановления прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи за счет средств ОМС. А возможен ли такой независимый контроль без страховых организаций? Нет, невозможен. Как следствие, ФМО не будут мотивированы оказывать качественную медицинскую помощь, что ставит под угрозу здоровье пациентов – застрахованного населения в системе ОМС.

Во-вторых, могут быть ограничены права пациентов на выбор места лечения, следовательно, могут пойти судебные дела, связанные с отказом федеральных клиник принимать больных из регионов.

В-третьих, частные клиники видят ограничение своего доступа к работе по ОМС на федеральном уровне (нарушается конкуренция), пациенты теряют возможность пользоваться сегментом частных клиник в системе ОМС бесплатно. То есть нарушается право граждан на выбор медицинских организаций, а значит и на доступную и качественную медицинскую помощь.

На практике это будет означать ликвидацию одного из ключевых достижений пациент-ориентированной модели здравоохранения: участия истинно независимого арбитра системы ОМС и «омбудсмена» застрахованных граждан – страховых организаций. Сейчас страховые компании контролируют направление пациентов в федеральные медицинские учреждения и следят за качеством диагностики и лечения.

То есть этого ничего не будет в случае принятия поправок?

– Если законопроект примут, ФМО станут подотчетны только Федеральному фонду ОМС и по факту будут избавлены от независимого контроля. И это при том, что именно ФМО в нашей стране оказывают большую часть высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), право на получение которой есть у всех застрахованных по ОМС.

В ведении страховых организаций останутся только региональные лечебные учреждения. Тогда только там пациенты смогут рассчитывать на эффективную защиту их прав. А при получении медицинской помощи в ФМО юридически менее защищенные пациенты окажутся с ФМО один на один.

Насколько логично и эффективно использовать офисы МФЦ для выдачи медполисов взамен сети офисов страховых компаний?

– В России созданы 1 тысяча 784 МФЦ. Но в регионах их количество сильно разнится: на Камчатке – один (тогда как у страховщиков в этом регионе 17 точек присутствия), в Свердловской области – 91 (и 200 точек присутствия страховых компаний). Возникает вопрос: как МФЦ будет справляться с таким потоком?

Кроме того, кто в МФЦ будет давать консультации и защищать права пациентов на качественную медпомощь? Главное – в чьих интересах? Поспешные решения и необдуманные нововведения законопроекта ставят под угрозу не только стабильность системы ОМС в целом, но и здоровье граждан РФ.

В Минздраве считают, что сэкономленные деньги в случае отказа от посредников можно будет направить на улучшение качества медпомощи. Согласны ли вы с этим?

– Страховые медицинские организации – это не посредники. Они выполняют предельно конкретный функционал, который определило государство. При двукратном снижении финансирования страховых компаний обеспечить надлежащее функционирование служб медицинской экспертизы может оказаться невозможно в принципе (нечем будет платить зарплату экспертам). Разрушение системы не есть экономия. О гражданах России – тех самых пациентах, ради которых функционирует эта система, – не подумали. Без надлежащего экспертного контроля есть риск, что медицинская помощь станет значительно менее качественной, что создаст условия для увеличения заболеваемости населения и дополнительной нагрузки на систему ОМС, увеличатся приписки по несуществующим госпитализациям и необоснованное завышение тарифов на оплату медицинской помощи. Так что экономии денег не будет. Будут только дополнительные затраты государственных средств.

Как реформа отразится (и отразится ли вообще) на медицинских работниках и лечебных организациях?

– Без надлежащего контроля ФМО и медицинские работники окажутся в зоне риска. Это связано с тем, что они окажутся не подготовленными к проверкам контрольно-надзорных органов. С другой стороны, если эксперты ФОМС по каким-либо причинам будут мотивированы любой ценой выявить даже несуществующие нарушения в деятельности ФМО (например с целью снять главного врача с должности), то оспорить результаты экспертиз ФМО сможет исключительно в судебном порядке. Это увеличит нагрузку на суды и усложнит отстаивание прав ФМО.

Когда медицинские работники и медицинские организации в очередной раз заявляют о недовольстве деятельностью СМО в системе ОМС, они связывают это прежде всего с тем, что страховые организации просто заставляют их соблюдать законодательство. Правда, ровно те же требования к медицинской помощи будут предъявлять следователи и прокуроры, гораздо более мотивированные, чем ФОМС, выявить нарушения в деятельности ФМО. Однако прокурорский надзор не способен охватить десятки миллионов случаев оказания медицинской помощи: это могут быть очень точечные проверки, зато с гораздо более серьезными последствиями, в виде показательных уголовных дел. Таким образом, и риски врачей вырастут, и качество помощи будет практически бесконтрольным.

ФОМС же демонстрирует лояльность к медорганизациям, забывая, что конечный потребить услуг ОМС – это гражданин. А соблюдение установленных законом требований является гарантом оказания качественной медицинской помощи.

Есть мнение, что реформа может привести к разорению медстраховщиков, действительно ли это так?

– На страховые организации возложены затраты по организации трехуровневой службы страховых представителей, информирования застрахованных, усиления контрольно-экспертных мероприятий. Однако поправками в два раза снижается диапазон отчислений на ведение дел с сегодняшних от 1 до 2 % от объема целевого финансирования до уровня с 0,5 до 1,0 %. Это приведет к полному банкротству страховых организаций, так как они будут тратить намного больше, чем получать на ведение дела. Законопроект – это завуалированная ликвидация страховых организаций через банкротство СМО. То есть он призван монополизировать рынок ОМС в лице самого ФОМС.

В предлагаемой законопроектом модели ФОМС одной рукой отнимает часть функций у страховых организаций, которые он же и контролирует, и присваивает их себе, а другой тут же снижает им возможности финансового обеспечения. При этом известно, что около 70 % затрат страховых медицинских компаний – это затраты на оплату труда персонала. Тут никакая оптимизация не поможет. Придется резать по живому – по людям. В случае принятия закона, многие работники страховых организаций сразу попадут под сокращение и окажутся на бирже труда. А это – десятки тысяч человек.

Тот объем, который ФОМС планирует забрать на себя у страховых организаций, составляет только 5 % всех расходов, законопроект предполагает сокращение финансирования СМО в два раза. Его принятие в таком виде фактически сделает нерентабельной работу страховых организаций в ОМС, в результате нас ожидает отказ от принципов, которые внедрялись последние десятилетия.

Фото: pxfuel.com