Эндометриоз – одна из самых распространенных женских болезней в мире. Им страдают почти 200 миллионов женщин на Земле. «ФедералПресс» узнал у докторов, как распознать заболевание на ранних стадиях и какое лечение считается эффективным.
Симптомы эндометриоза и тревожные «звоночки»
О том, каким женщинам стоит провериться на это серьезное заболевание, и об особенностях оперативного вмешательства при эндометриозе «ФедералПресс» узнал у доктора медицинских наук, доцента кафедры акушерства и гинекологии Приволжского медуниверситета ПИМУ Татьяны Мотовиловой и акушера-гинеколога клинической больницы № 1 Приволжского окружного медицинского центра ФМБА России, кандидата медицинских наук Кирилла Морозова.
Как распознать эндометриоз на ранних стадиях и понять, что нужно идти к врачу?
Татьяна Мотовилова: В первую очередь, нужно обращать внимание на болезненность менструаций. Эта проблема у многих женщин проявляется с детского и подросткового возраста. Дисменорея (боль во время месячных и непосредственно перед ними) часто является первым признаком предрасположенности к развитию эндометриоза. Особенно если боль возникает накануне менструации и в первые дни.
Обильность выделений также может быть важным предиктором. Стоит провериться, если у вас очень длительные и болезненные месячные, присутствуют межменструальные выделения. Эти признаки должны насторожить и женщину, и врача, к которому она обращается.
Иногда беременность не наступает по необъяснимой причине. Врачи исключили самые известные нарушения, вроде непроходимости маточных труб или гормональных проблем, обследовали партнера – а пара все равно не может завести детей. В этой ситуации следует искать эндометриоз.
В ряде ситуация эндометриоз сопровождают такие, казалось бы, не относящиеся к делу симптомы, как вздутие живота, чувство неполного опорожнения, болезненность при мочеиспускании. С болезнью могут быть связаны даже мигрени, головные боли и депрессивные состояния. Постоянные, хронические тазовые боли часто ассоциированы именно с эндометриоидными поражениями половых органов.
Как отличить просто болезненные месячные от симптома эндометриоза?
По мнению Татьяны Мотовиловой, многое зависит от индивидуального болевого порога конкретной женщины и ее психологического состояния.
Спросите себя, заставляет ли вас это состояние принимать обезболивающие препараты, или они терпимые? Конечно, Второй критерий – нарушает ли менструация привычный ритм жизни? Лежите ли вы пластом во время месячных, есть ли какие-то социальные ограничения?
Если пациентка сталкивается с подобным, а доктор не дает адекватной обратной связи – я думаю, нужно получить как минимум еще одно врачебное мнение о ситуации, обратиться к другому специалисту. Такая симптоматика встречается у девочек и женщин нередко, но она может быть обусловлена и психологическими особенностями, и даже анатомией, если, например, матка отклонена назад и во время менструации нарушается отток крови из нее.
Помните, что диагностические возможности врачей ограничены, особенно если речь идет об обследовании девочек, пока не живущих половой жизнью. Все инвазивные методы в этом случае исключаются, включая трансвагинальное УЗИ. Тем не менее пациентки с тревожными симптомами должны оставаться под пристальным наблюдением, и когда появится возможность завершить диагностику – этим следует заняться.
Лечение эндометриоза
Какие методы лечения эндометриоза применяются в медучреждениях Нижегородской области и ПФО?
Татьяна Мотовилова: Эндометриоз – неоднозначное заболевание, к нему нет унифицированных подходов. В каждом случае врач выбирает тактику, отвечающую жизненным планам пациентки. Подход зависит и от возрастной группы, и от формы заболевания. И, поскольку среди пациенток с эндометриозом много бесплодных, в первую очередь будут учитываться репродуктивные планы женщины.
Основные формы эндометриоза:
- поражение матки;
- поражение придатков;
- экстрагенитальный эндометриоз.
Существует два принципиальных подхода к лечению эндометриоза. Первый – гормональная терапия с использованием различных групп препаратов. В первую очередь это прогестагены – синтетические аналоги прогестерона. Прогестерон нивелирует эффекты эстрогена, а эндометриоз – эстрогенозависимое заболевание. Пока функционируют яичники, от него почти невозможно избавиться вплоть до менопаузы. Можно достигнуть стойкой ремиссии, уменьшить боли или забеременеть – в зависимости от стоящих перед врачом и пациенткой задач.
Второй подход – это хирургическое лечение. Объем и доступ к органам тоже определяется клинической ситуацией, в основном это лапароскопические операции. Их основная задача – ликвидировать все эндометриозные очаги, где бы они ни находились.
Кирилл Морозов: По современной концепции лечения эндометриоза, операция должна быть одна. Первая, она же – последняя. Нельзя одну и ту же пациентку оперировать каждые два или три года. Операция делается в случаях, когда другие методики либо уже неэффективны, либо исчерпали себя, а также в случаях, когда есть серьезные противопоказания.
Многие пациентки с эндометриозом оказываются у хирурга в рамках подготовки к планированию беременности, или же лечения от бесплодия. Данной группе женщин чаще всего требуется оперативное лечение.
Хирургическое лечение при эндометриозе редко стоит на первом месте. Как правило, ко мне приходят пациентки, которые уже прошли гормональную терапию и другие способы. Очень редко мы начинаем сразу с хирургии – намного чаще присутствует многолетняя предоперационная история. Пик эндометриоза у женщин происходит в возрасте от 20 до 45 лет. Оперируем в основном пациенток от 33 до 37 лет.
Могут ли рецидивировать очаги эндометриоза?
Татьяна Мотовилова: Это, конечно, не рак, но некоторая общность опухолевого процесса эндометриозу присуща. Классическое определение эндометриоза на данный момент – хроническое гормонозависимое опухолевидное воспалительное заболевание. И оно, безусловно, склонно к рецидивам – если яичники продолжают эстрогенную стимуляцию, то и рецидив возможен. Вероятность рецидива очень зависит от адекватности предыдущего хирургического вмешательства и послеоперационной реабилитации.
По данным из литературы, примерно от 10 до 40 % случаев эндометриоза рецидивируют.
Кирилл Морозов: Бывает и такое, что одна пациентка попадает ко мне на стол несколько раз – но, к счастью, такое происходит редко. Например, прооперировали один яичник – позже женщина приходит оперировать другой, или происходит упорное течение болезни, которое плохо поддается гормональной терапии. Приходится прибегать к расширенному оперативному вмешательству.
Современный стратегический подход к лечению состоит в том, чтобы выбрать оптимальное время для единственной в жизни женщины адекватной операции. Это в идеале – на практике бывает по-разному. Но к такой схеме надо стремиться.
Есть ли побочные эффекты у гормональных препаратов против эндометриоза?
Татьяна Мотовилова: Терапия прогестагенами, как правило, не вызывает глубинных изменений в самочувствии женщины и достаточно хорошо переносится. Но есть другие лекарства, например, гонадотропин-рилизинг-гормоны, которые вызывают нежелательные явления и создают временный эффект псевдоменопаузы. Нужно соблюдать баланс между ликвидацией проблем пациентки и побочными эффектами, среди которых могут быть климактерические симптомы, депрессивные состояния, вегетативные нарушения, склонность к остеопорозу.
Во всем нужно искать баланс, каждый конкретный случай эндометриоза – это врачебное творчество. Эндометриоз – очень многогранное и разноплановое заболевание, стандартных протоколов здесь нет.
Есть терапия первой линии – это прогестагены, но нужно при необходимости своевременно поставить вопрос о необходимости хирургического вмешательства, что повысит эффективность лечения. Как правило, комбинированный подход работает лучше остальных. Это особенно относится к наружному генитальному эндометриозу, который чаще встречается у молодых женщин. Под наружным понимают поражения с наружной стороны от тела матки – это очаги в шейке, придатках, тазовой брюшине и связочном аппарате малого таза.
«Терапия отчаяния»: можно ли вылечить эндометриоз БАДами?
Татьяна Мотовилова: БАДы пациенткам с эндометриозом назначаются в ряде случаев как «терапия отчаяния». Есть препараты, которые назначаются, но с разной степенью успешности. Не могу сказать, что БАДы обладают каким-то влиянием, которое превосходит лекарственные препараты из клинических рекомендаций. При этом в целом не вижу ничего плохого в использовании БАДов, витаминов фитотерапии и даже гомеопатии. Но это нужно оформлять должным образом, чтобы потом не было претензий со стороны контролирующих органов или самой пациентки. Это очень этически тонкий вопрос.
На мой взгляд, главное – не заменять БАДами лекарственные препараты, фигурирующие в клинических рекомендациях. Их лучше использовать только как дополнение к лекарственной терапии.
Последняя мера: как лечат запущенные случаи эндометриоза?
Татьяна Мотовилова: Если не стоит вопрос о сохранении менструаций и репродуктивной функции, в ряде случаев можно удалить матку с яичниками. В этом случае из организма ликвидируется тот субстрат, который является источником рецидивов и болевых ощущений. Соответственно, пропадает гормональная подпитка заболевания.
Если же сложный случай выявлен у пациентки, которая намерена в дальнейшем иметь детей, используются индивидуально подобранные протоколы лечения. Как правило, гормональные препараты комбинируют с хирургическим воздействием, очаги удаляются, а затем женщине дают возможность забеременеть.
Если беременность не наступает самостоятельно после лечения – используются методы вспомогательной репродукции (например, ЭКО). Как правило, на фоне беременности эндометриоз не прогрессирует из-за очень высокого уровня прогестерона. По этой же причине после родов пациенткам очень полезно длительное кормление грудью.
Профилактика заболевания
Что женщинам следует делать, чтобы уменьшить риск развития эндометриоза?
Татьяна Мотовилова: Профилактика эндометриоза проблематична, так как причина заболевания окончательно не установлена медициной. Существует восемь теорий развития болезни, которые рассматривают его возникновение с различных позиций. Один из возможных путей формирования эндометриоза – заброс менструальной крови из матки через трубы в полость малого таза. Это называется «теория ретроградной менструации» – одна из самых популярных среди врачей.
Поэтому если говорить о профилактике – лучше избегать подобных действий во время менструаций, чтобы ничего не провоцировало избыточный заброс крови обратно. Я бы рекомендовала пациенткам, которых пугает возможная перспектива развития эндометриоза, исключить на время менструаций прыжки, перевернутые позы (в йоге, танцах на пилоне, спорте или акробатике) и половые контакты. В эти периоды лучше вести спокойный образ жизни.
Примерно 10 % всех женщин в мире страдают эндометриозом.
Пока нельзя обозначить его как генетически детерминированное заболевание, однако такие маркеры исследователи тоже ищут. Можно сказать, что болезнь пока не полностью изучена. Статистики отдельно по Приволжью у нас нет, но думаю, что она укладывается в общемировые тенденции.
Кирилл Морозов: В первую очередь, прислушиваться к себе и регулярно посещать гинеколога. У эндометриоза есть симптомы, он не вырастает за день или два – это длительный процесс, занимающий месяцы и годы. Практически не бывает такого, что пациентка пришла на первичный прием, а ее сразу направляют на операцию.
«Нереализованные беременности»: как поздние роды связаны с эндометриозом
Кирилл Морозов: Есть общероссийская тенденция, связанная с тем, что девушки стали реже беременеть и рожать. К сожалению, время рождения первого ребенка смещается сейчас на возраст за 30 лет. Я считаю, что это не очень хорошо. По одной из мультифакторных теорий, эндометриоз – это, условно говоря, «нереализованные беременности». В соответствии с этой концепцией, меняется репродуктивное поведение женщин, время рождения первого ребенка сместилось на более позднее – и частота эндометриоза в популяции увеличилась.
К сожалению, специфической профилактики болезни до сих пор не существует. Но можно уменьшить риск, родив первого ребенка в более раннем возрасте. Беременность – одна из лучших противоэндометриозных терапий.
Грубо говоря, если родить в 25, а не в 35 лет – это будет более безопасно для матери. При этом стоит помнить, что стопроцентную гарантию защиты от заболевания это не даст.С точки зрения здоровья популяции, один из самых радикальных способов уменьшить заболеваемость эндометриозом – это увеличить рождаемость в принципе. Однако о результативности этой методики можно будет судить только через 20–30 лет. Статистика не сможет быстро отразить такие изменения.
Какой способ контрацепции является предпочтительным при риске или предрасположенности к эндометриозу?
Татьяна Мотовилова: Для рожавших пациенток это, наверное, гормональная спираль с левоноргестрелом. В ней содержится контейнер с гормоном, обычная спираль здесь не подойдет. Что касается нерожавших женщин – тут стоит комбинировать и выбирать в зависимости от индивидуальных параметров, обратите внимание на гормональную контрацепцию и барьерные способы.
Могут ли женщины с эндометриозом иметь детей?
Кирилл Морозов: Практически всегда. Мы всегда стараемся максимально сохранять репродуктивную функцию. В сущности, главные цели лечения эндометриоза – дать женщине возможность и помочь ей забеременеть. Большая часть операций направлены именно на них. Эта болезнь – серьезное препятствие для зачатия во многих случаях.
К сожалению, даже операция не может стать стопроцентной страховкой от дальнейшего бесплодия. В таких ситуациях следующим этапом лечения выступают вспомогательные репродуктивные технологии – ЭКО и другие процедуры.
Процент осложнений при операциях на эндометриоз у нас, к счастью, небольшой. Но нужно помнить, что мы говорим о большом спектре оперативных вмешательств – от лапароскопической диагностики до тотальной резекции матки и яичников. Тем более, зачастую эндометриоз является не единственным диагнозом пациентки, и за одну операцию выполняется несколько хирургических действий. Поэтому говорить здесь о какой-то статистике сложно. Могу лишь сказать, что примерно 10–15 % всех гинекологических операций, проводимых у нас в клинике, так или иначе связаны с эндометриозом.
Какие случаи эндометриоза для хирурга самые сложные?
Кирилл Морозов: Труднее всего оперировать пациенток, у которых эндометриоз выходит за пределы «гинекологической зоны» и начинает атаковать соседние органы. Как правило, под удар попадают кишечник и мочевой пузырь. Это самые тяжелые операции такого типа, мы их проводим совместно с урологами и проктологами по шесть-восемь часов. Такое происходит достаточно часто, каждый год мы оперируем таких пациенток. Бывает, что эндометриоз поражает даже печень и сердечную мышцу!
После операций пациентки, не планирующие беременность, в дальнейшем вынуждены продолжать гормональную терапию. К сожалению, это не аппендицит, который можно просто вырезать и жить спокойно.
Случается и так, что единственным способом избавить женщину от болезни оказывается тотальная резекция. У меня была пациентка 35 лет с тремя детьми, которая попросила удалить ей матку. Я предложил ей попробовать другие методы лечения – она сообщила, что уже все перепробовала и другие методы не дают долгосрочного эффекта. Сообщила, что у нее уже достаточно детей и больше рожать не хочет – устала бороться с болезнью. Я провел ей операцию, так как были достаточные для этого медицинские показания. У нее остались яичники, менопауза не наступила, и сейчас эта женщина живет счастливо. Но все же, как правило, подобные операции проводятся пациенткам после 45 лет.
Рекомендуем также прочитать материал «ФедералПресс» о том, как жительнице Челябинской области удалили из брюшной полости кисту весом 50 кг.
Фото: Annette Riedl / dpa / globallookpress.com, ФедералПресс / Виктор Вытольский, ФедералПресс / Полина Зиновьева
Инструкции «ФедералПресс»