В воскресенье, 11 февраля, отмечается Всемирный день пациента. В этот день принято не только проводить концерты в поддержку людей, которые оказались на больничной койке, организовывать социальные выходы на дом, но и поднимать проблемы, которые существуют между пациентами и врачами, а их не мало. Показателен в этом случае скандал с гематологом Еленой Мисюриной, осужденной на два года колонии за «оказание медицинских услуг ненадлежащего качества». Все профессиональное сообщество встало на защиту врача: свои подписи под петицией с требованием пересмотреть дело поставили десятки тысяч российских медиков. Вопрос встал ребром: чтобы не оказаться на скамье подсудимых врачи не должны оказывать помощь? Корреспондент «ФедералПресс» спросил о долге врача, профессиональной этике и врачебных ошибках одного из лучших уральских онкологов Сергея Тупоногова.
СПРАВКА
Сергей Николаевич Тупоногов
Окончил Свердловский медицинский институт в 1988 году. Там же прошел ординатуру по детской хирургии на базе кафедры хирургических болезней детского возраста.
Общий стаж работы детским хирургом - 27 лет.
С 1995 года оперирует в детской онкологии №1 центра детской онкологии и гематологии ОДКБ №1.
Регулярно проходит курсы повышения квалификации (в РОНЦ им. Блохина, НИИ детской хирургии, Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов им. В.И. Шумакова). Является участником профессиональных форумов и международных конференций.
С 2000 года присвоена высшая квалификационная категория по специальности «Детская хирургия».
Член ассоциации детских хирургов России.
Маленькие пациенты о детском онкологе:
«Как то девочка подбежала ко мне и говорит: ты – кит,
спрашиваю: – почему?
Отвечает: – потому что ты большой и синий».
О деле врача Мисюриной
– Сергей Николаевич, на этой неделе из СИЗО выпустили под подписку о невыезде гематолога Елену Мисюрину, но Следственный комитет все-таки настаивает на ее виновности. По вашему мнению, что не так с «делом Мисюриной»?
– Эти трепан-биопсии (метод диагностики в результате проведения которой, по версии следствия, погиб пациент Елены Мисюриной, прим.) мы выполняем, чуть ли не каждый день у детей при различной тяжести процесса. Это необходимая методика для диагностики лимфозаболеваний, таких как лейкоз, лимфома и другие. Мы не видели каких-то тяжелых осложнений у детей при этих манипуляциях, тем более летальных исходов. Здесь может и было стечение каких-то обстоятельств, нюансов, но настораживает, что больной умер не от трепан-биопсии, а от какого-то внутрибрюшного кровотечения. Настораживает в этой истории и то, что это случилось несколько лет назад, а уголовное дело было возбуждено в 2015 году. Следственные действия длились несколько лет, и это тоже вызывает вопросы. И потом, обычно врача судят по статье «за причинение смерти пациенту», а здесь странная формулировка – за «оказание медицинских услуг ненадлежащего качества».
– Врачи написали петицию в поддержку Елены Мисюриной. Я знаю, что вы ее подписали. Почему?
– Доктора всей нашей больницы подписали петицию в защиту Мисюриной. Я думаю, это было не только в Свердловской области, но и по всей России. Думаю, что эти подписи в петиции и позволили ей выйти из СИЗО. Медики знают, как обстоят дела в нашей стране с защитой прав врачей. Это всегда так было. На уровне государства у врача защиты нет, недаром у нас в регионе существует некоммерческое партнерство «Медицинская палата Свердловской области». У нас в Свердловской области мы, врачи, все друг друга знаем по сферам деятельности. Если у кого-то что-то случается, то всегда активно доктора подключаются. В этом плане врачи более правомочны и влиятельны, чем те же представители других сообществ. Мы обращаемся в нашу палату, которая, в том числе, готова защищать врача и защищала не раз при подобных судебных делах.
– Можете пояснить, что это за сообщество, кто туда входит и как это работает на практике?
– Изначально это детище профессора Рошаля. В каждом регионе есть такая палата, в нашей области одна из самых больших: в нее входят порядка 90% врачей региона. Там есть юристы, адвокаты с медицинским образованием, которые участвуют в судебных тяжбах. Палата – это единственная в стране юридическая структура, которая была создана для защиты врачей и для коррекции законодательных актов в медицине Свердловской области и здравоохранении России. Эта система в Свердловской области работает.
– История с Еленой Мисюриной вскрыла некое противостояние профессионального сообщества врачей и государственной машины. Сейчас многие говорят о появлении нового «дела врачей». У вас какое мнение на этот счет?
– Как такового «дела врачей», которое было в эпоху сталинизма, такого нет. Мое личное мнение: тут конфликт двух частных клиник (в одной пациенту делали трепан-биопсию, в другую он попал с неким диагнозом и умер там). Может каким-то образом Мисюрина попала в эти жернова, но это мои догадки.
– Почему именно этот случай получил такую огласку, ведь, наверняка, он не единственный?
– Дела врачей связаны прежде всего с отношением к врачам. В настоящее время к врачам относятся как к обслуживающему персоналу, а это неправильно.
– Каким вы видите финал истории с Мисюриной?
– Я думаю, как не раз было в таких историях, дело отправят на пересмотр, будет снова суд. Бывали случаи, когда один суд выносил обвинительный вердикт, а вышестоящая инстанция вносила оправдательный приговор. У нас в области была история с Казанцевым из детской кардиологии ОКБ №1, его в конечном итоге оправдали.
– Как вы считаете, можно ли вообще судить врачей-онкологов?
– Рак на данный момент – неизлечимая болезнь. Онколог лишь пытается спасти пациента, но судить его за то, что он не смог спасти, как это возможно? Ведь врач старается сделать все во благо пациента. Ведь та же Мисюрина делала трепан-биопсию для того, чтобы поставить правильный диагноз. Любого врача можно за что-нибудь судить. Мы до последнего боремся за жизнь ребенка.
О врачебных ошибках и защите
– Не буду ходить вокруг да около, спрошу сразу: имеет ли врач право на ошибку?
– Вопрос о врачебной ошибке – вопрос очень философский. Допустим, в нашем деле: стоишь на операции, орган поражен опухолью – удалить эту опухоль и попытаться сохранить часть органа или убирать пораженный орган полностью, что может повлечь какие-то последствия? Как это расценить? Или, например, кровотечение случилось, когда доктору приходится стоять и держать кулаком брюшную полость, потому что оттуда кровь вытекает литрами, и чтобы быстро это заместить, и дырку эту ушить. Здесь тоже могут быть осложнения – пациент может погибнуть при тромболических осложнениях, а не ушьешь эту дырку, отпустишь – пациент погибнет от кровотечения. Грань между ошибкой и действиями очень труднообъяснимая в некоторых ситуациях.
Да, есть определенные варианты, когда доктор пошел вне каких-то наших медицинских правил оперативного вмешательства или отступил от вариантов протокола. Тогда можно сказать, что в этой ситуации не врачебная ошибка, а халатность. А вот определение врачебной ошибки очень тонкое: тут грань четкую провести невозможно.
– Когда врач попадает на скамью подсудимых, как его защищает государство?
– С юридической точки зрения, никакой защиты врачей в нашей стране нет по той простой причине, что нет никаких нормативно-правовых актов, которые бы определяли, где произошла ошибка, а где была халатность, – все это определяет суд и экспертиза. При поступлении в детскую онкологию родитель маленького пациента подписывает правила поведения и питания. В соглашении буквально перед каждым пунктом родители ставят подписи, что врачам можно делать УЗИ, инъекции, другие методы исследования, прописанные оперативные вмешательства – порядка 15 пунктов.
Я рассказываю родителям, что я буду делать, они подписывают согласие на предложенные мною действия по лечению их ребенка, подписывают согласие на введение наркоза. Нет такого, что я не несу ответственности за эти манипуляции, наоборот, я спрашиваю, согласны ли они. Это в определенном роде защита врача, но юридически все равно нет защиты врачу. Если случаются какие-то осложнения, создаются комиссии, которые выносят решения.
– Как вообще появляются уголовные дела на врачей?
– У нас в законе прописано: если ребенок умирает в стационаре, тут же Следственный комитет проводит проверку. Следователи ищут причинно-следственную связь по каждой смерти ребенка, а затем принимают решение - заводить уголовное дело или нет. В Следственном комитете тоже люди, они понимают, что если запущенная стадия рака или серьезная травма в ДТП, то уголовные дела на врачей не заводят. Другое дело, если родители напишут заявление в Следственный комитет о том, что они считают, что неправильно была оказана помощь. Тогда тоже начинают проверку. Как правило, сначала они проходят на уровне больницы, а потом это дело передается в Следственный комитет и следователи принимают решение на основании тех документов, которые предоставляют из выписки. Здесь решение зависит от эксперта: на основании его заключения следователи принимают решение по делу.
О братстве врачей
– Есть ли братство врачей?
– Да, конечно есть.
– Значит ли это, что один вполне может покрывать другого?
– Древние говорили: «Человеку свойственно ошибаться». Врач тоже человек. Понимаете, когда откровенно серьезные ошибки и однозначно виновен в этом врач, виновность расценивают правоохранительные органы. Тем не менее, мы не то, чтобы защищаем и выгораживаем, но, понимая сложность ситуации, меньше идем на подобные акты. В душе, конечно, переживаем, потому что любой человек может ошибиться.
О жалобах на врачей и подготовке кадров
– Если несколько отвлечься от «дела врачей» и врачебных ошибок: сегодня на врачей часто жалуются. Как считаете, обоснованно?
– Не скрою, много негатива в отношении врача в ряде случаев обеспечивают СМИ, потому что гораздо интереснее освещать какой-то громкий случай, когда врач виноват. Очень часто звучит: «тут доктор сделал не так, тут не так». Победы и подвиги докторов освещаются редко. В ряде случаев население начинает жаловаться. Как показывает практика, население жалуется не на конкретные кардинальные ошибки, которые привели к смерти или каким-то серьезным осложнениям, а чаще всего претензия к тому, что мы, доктора, не умеем разговаривать с пациентом, родственниками пациентов.
Например, в нашей деятельности: у ребёнка онкологическое заболевание. Приходит его родитель, мы ему говорим: «У вас рак». Эта информация сразу же человека шокирует, сразу же выбивает все поля: зрения, слуха, мозг человека переключается на одно это слово «рак», он больше ничего не слышит. Основная проблема, я думаю, в том, что общение с людьми неправильное, не доскональное. Это, наверное, человеческий дар или определенная способность – правильно разговаривать с человеком. К сожалению, в мединституте этому не учат, и это приходит только с опытом. Нужно с пациентами и их родственниками говорить!
– Раз мы затронули тему обучения в мединституте и подготовки кадров – как оцениваете подготовку молодых специалистов?
– С моей точки зрения, к сожалению, на сегодняшний день не качественно проводят обучение в медицинских вузах и университетах нашей страны. В советское время, когда я учился, была определенная система обучения: если ты не понимал тебя просто заставляли зубрить, иначе не получишь зачет и не сдашь экзамен. Сейчас уровень образования наших медиков оставляет желать лучшего, – по опыту того, какая молодежь приходит работать. Хорошо бы еще учить медицинской этике: как нужно правильно разговаривать с пациентами. Тогда будет меньше жалоб.
О равноправии между врачами и пациентами
– А существует, по вашему мнению, какой-то рецепт, как соблюсти права и врачей, и пациентов? Возможно ли здесь равноправие?
– Законодательные акты, где прописаны юридические нюансы, как определять, что врачебная ошибка и что халатность; те грани, когда одно переходит в другое, – они до сих пор не прописаны документально. То же самое нужно сделать по пациентам. В той же Германии есть судебные тяжбы, причем постоянно, но доктора, как правило, туда не вовлекают, всеми этими проблемами занимается юридическая служба того лечебного заведения, где случился инцидент с пациентом.
У них законодательно закреплено, что доктор всегда прав, у нас такого нет. Проблемы защиты прав пациентов и врачей были и раньше, но сейчас это осложнилось и обострилось. Дело в том, что больной может выписаться и пойти написать жалобу на врача, а вот, допустим, о том, что этот пациент не выполнял предписаний, нарушал порядок, плохо себя вел, оскорблял персонал, не слушал докторов и не принимал препараты, врач на него пожаловаться не может. Он почему-то может, а врач нет.
О работе
– На вас когда-нибудь жаловались пациенты?
– У нас в онкоцентре бывают жалобы, но поступают они сразу наверх. Те, кто жалуется не приходит в больницу к главному врачу, а пишут в минздрав Свердловской области или России. Бывали случаи –-писали президенту. Каждый конкретный случай мы разбираем, смотрим, что на каком уровне мы сделали.
– Вы – детский онколог, поэтому общаться приходиться не только с пациентами, но и их родителями. Как родители реагируют на такой диагноз?
– Существует три контингента родителей детей, больных раком. Первые вообще не верят в успех врачей. Таких, слава богу, все меньше. Слово «рак» для них приговор. Они почему-то уверены, что ничего сделать нельзя и их ребенок, можно сказать, погиб. Такие родители очень сильно удивляются, когда мы вылечиваем их ребенка, а мы это делаем в 70 % случаев.
Вторая категория родителей считает, что мы просто обязаны вылечить. Но ведь мы прекрасно понимаем, что такое онкологическое заболевание и 100% гарантии выздоровления вам никто никогда не даст. У таких родителей в голове засело, что обязаны вылечить несмотря ни на что. И третья категория – родители думают «ну лечите и лечите, вылечите – хорошо».
– И кто их них обычно жалуется?
– Категория родителей, которая уверена, что мы на 100 % обязаны вылечить, в случае рецидива или еще чего-то, как правило, начинают жаловаться. Не скажу, что у нас не бывает ошибок, но это мелкие нюансы. При разборах мы понимаем, что просто организм не выздоровел. Еще раз повторюсь: у нас такой коллектив врачей сложился в центре, редкая команда собралась, такие случаи бывают редко.
– Я знаю, что в вашей практике тоже был случай с летальным исходом. Это было, когда вы впервые оперировали тяжелейший случай вместе с коллегами из других клиник – детским кардиохирургом Вячеславом Беловым и взрослым гастроэнтерологом Олегом Орловым. Это так?
– Девочка умерла через пять лет после операции. Она умерла не от рака. Мы тогда провели большую операцию, удалили часть желудка, она просто не могла переваривать пищу. Проводя терапию в онкологии в ряде случаев мы даем детям шанс. Даже год – это жизнь. Если бы мы не провели операцию, она умерла бы через полгода, а так пять лет еще прожила. И ведь это все равно жизнь.
– А был ли в вашей практике случай, когда просто опустились руки?
– Расскажу историю про 9-летнего мальчика с опухолью надпочечника – нейробластома. Я лично оперировал этого пациента ночью. Операция была очень тяжелая, там были нюансы с особенностью кровообращения. Четыре часа операции пролетели как один миг, я потом опомнился, сел, а ног не чувствую. И вот сижу и потихоньку начинаю чувствовать ноги. Скажу честно, в какой-то момент было состояние отчаяния. Я уходил в условиях неостановившегося кровотока, никак не мог остановить: и так и так, в определенный момент затампонировался, ушел, думаю, ну ладно, если до утра доживет, то будет все нормально, восстановится. Вышел из операционной и так и сказал родителям. Это была серьезнейшая операция, подключено несколько врачей.
Мальчик выжил, мы провели химиотерапию. Родители решили уехать за границу. Они уехали, там провели его обследование, которое показало, что мы сделали все чисто, вылечили, и все шло хорошо. Родители уже собрались уезжать домой, и вдруг он упал в обморок на пороге гостиницы. Его обратно в клинику, сделали МРТ головного мозга и там оказались метастазы. Вот так бывает: местно вроде все ничего, но метастазы могут образоваться отдаленно, метастазирование может быть как медленное, так и молниеносное. В этом случае было молниеносно. Было проведено обследование и нами, и зарубежными коллегами, все было в порядке. Потом это случилось, его прооперировали, метастазы удалили, но снова подсыпало. Спасти ребенка не удалось. Я очень хорошо помню этого мальчика, была очень неоднозначная сложная операция. Я испытал холод. Я останавливаю кровь – она не останавливается. Нейробластома – удел маленьких детей.
О ситуации с заболеваемостью среди детей
– Какова сегодня ситуация с заболеванием раком среди детей на Урале?
– С каждым годом укрепляется тенденция к увеличению детской онкологии. Помимо хорошей диагностики онкозаболеваний, многое зависит от экологии и питания. Экология на Урале оставляет желать лучшего: промышленные предприятия, непонятно откуда взявшиеся жижи, – все это влияет на биологию человека. Рост заболеваемости есть среди детей, но не сильно прогрессирующий: примерно 10 новых заболевших в год. Самое главное, что смертность в детской онкологии нам удалось снизить: несмотря на рост заболеваемости, кривая смертности идет вниз за счет внедрения новых технологий.
– Нужно ли возить детей на лечение за границу? Все-таки благотворительный фонды – это бизнес или детей отправляют лечиться за рубеж, потому что не хватает технического оснащения, профессионалов?
– Некоторые родители считают, что в России не так лечат, они считают, что за границей лучше и качественнее. Мы фактически справляемся сами, за редким исключением обращаемся за помощью в благотворительные фонды. Например, опухоли мочевого пузыря в силу редкости патологии в России практически не встречаются, а там есть определенные особенности при оперировании. За границей есть центр, где занимаются именно хирургическими операциями на мочевом пузыре, туда со всего мира едут. Вот в таких случаях – да, мы обращаемся в фонды, чтобы они помогли собрать средства на лечение ребенка за рубежом.
Что касается других вариантов, когда собирают деньги – это, как правило, инициатива самих родителей: вот я не хочу здесь лечиться, я хочу за границей. Какая разница проводить операцию у нас или за границей, ведь я уже сказал, что мы лечим по тем же самым принципам, что в Германии, Италии. Что здесь случается рецидив, что там он случается. На сегодня зачастую это решение родителей, их амбиции, они самостоятельно начинают напрягать фонды, собирать деньги. Мы почти никогда не посылаем за рубеж, оперируем сами.
– Что нужно сделать, чтобы дети все-таки не болели таким страшным заболеванием, а если так случилось, шли на поправку? Существуют какие-то меры профилактики?
– Родители должны вовремя делать УЗИ. У нас бывают пациенты как из бедных слоев, так и дети достаточно состоятельных родителей. Тут дело не в деньгах, а в вовремя проведенном обследовании. Жалуется ребенок, значит нужно пройти обследование. Новорожденному до года- хотя бы три раза УЗИ надо сделать. Потом каждый год нужно делать УЗИ. Нужно слушать врачей. И еще, важно изменить отношение в врачам – мы не обслуживающий класс. Мы пришли в профессию для того, что попытаться спасти жизнь.