В конце января рядом страховых компаний, Центробанком и главой Министерства финансов обсуждался вопрос реформы системы ОМС, которая предполагает, помимо прочего, повышение ответственности страховщиков за здоровье застрахованных лиц. Своим мнением о грядущей реформе поделился Павел Торубаров, специалист по правовым вопросам в области медицины, врач, сердечно-сосудистый хирург:
«Честно говоря, суть реформы и ее актуальность мне не ясна. Как пишет «Коммерсантъ», в рамках реформы регионам предложат выделить в программе ОМС виды медицинской помощи, расходы на которые легче прогнозируются, и привлечь страховщиков к формированию «разумных тарифов» на эти услуги. Так же «Коммерсантъ» сообщает, что страховщик по новым тарифам сумеет отправлять клиентов в более эффективные с его точки зрения клиники.
Пока в открытом доступе крайне мало информации, позволяющей оценить суть инициативы и делать какие-либо прогнозы относительно ее реализации и последствий.
Однако, на основании имеющейся информации, можно предположить, что проект предполагает пересмотр тарифов ОМС и выведение части услуг за рамки ОМС. Так же проект предполагает повысить ответственность компаний за здоровье граждан.
Для начала, не совсем понятен тезис о «повышении ответственности компаний». Как можно повысить то, чего в принципе не существует? Обязанности страховых компаний предусмотрены Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ. Исчерпывающий перечень обязанностей страховой компании приведен в ст. 38-39 Закона. Страховые компании, помимо прочего, обязаны оплачивать расходы медицинских учреждений в соответствии с тарифами, контролировать качество и объем оказанной застрахованным лицам помощи, организовывать помощь застрахованному лицу и т.д. Но нигде не написано, что компания обязана контролировать здоровье. Следовательно, компания не может нести ответственности за здоровье граждан. Более того, сами граждане не несут такой ответственности! Ст. 27 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011г. N 323-ФЗ декларирует, что граждане обязаны заботиться о своем здоровье, но не предлагает санкции за «незаботу». Более того, никакого действенного законодательного механизма, способного принудить гражданина к «заботе» не существует.
Исходя из вышеизложенного, можно предположить, что если компания будет отвечать за здоровье гражданина, то такая ее функция будет чисто декларативной, нереализуемой.
Возникает и ряд других вопросов.
Что значит, например, «отправлять в более эффективные с его точки зрения клиники»? Что значит «эффективный»? Как это «направление» будет реализовано технически? Что произойдет с нормами ст. 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», где предусмотрено право застрахованного лица на выбор медицинской организации?
Относительно разработки тарифов следует заметить, что, если мне не изменяет память, Тарифное соглашение, реализуемое в рамках Территориальной программы ОМС, пересматривается ежегодно при участии, в том числе, страховых компаний. Такое соглашение предусматривает размер оплаты по направлениям оказываемой помощи в рамках Программы. С учетом формулировок, приведенных в СМИ, сейчас тарифы неразумны? Или страховщики не участвуют в их разработке? Что изменится при проведении реформы? Почему должна измениться «разумность» тарифов, если ничего в их разработке принципиально не меняется?
Так же сообщается, что часть услуг будет выведена за рамки ОМС, однако сокращение программы госгарантий не предусматривается. Как такое может происходить: откусить от яблока, но яблоко при этом останется целым? Чиновники нашли способ обойти закон сохранения массы?
Так же сообщается, что реформа предполагает разделение ответственности между страховщиком и государством: если стоимость услуг клиники превысит тариф, то страховщик не сможет требовать недостачу с региона и заплатит сам. Если же расходы будут меньше выделенной суммы, то остаток страховщик оставляет себе. Не получится ли так, что страховщики, стремясь сохранить прибыли, завысят тарифы? Опять-таки, неясна формулировка «стоимость услуг превысит тариф». Такое может произойти только в одном случае (при условии «разумности» тарифа): если пациент одновременно пребывает в стационаре в связи с несколькими заболеваниями. То есть, расходы клиника несет за несколько заболеваний, выставляет счета на оплату нескольких заболеваний, а отчитывается, скажем так, только за одно. Вполне резонно предположить, что страховщики постараются не оплачивать такие дополнительные заболевания, что, собственно, происходит и сейчас. Не получится ли так, что страховые компании, различными средствами, постараются «заставить» клиники лечить только одно заболевания, делая коморбидность (сочетание заболеваний) экономически невыгодной для клиники?
Словом, при анализе доступной информации вопросов по реформе возникает больше, чем ответов. Насколько положительно реформа, если она случится, скажется на застрахованных лицах, судить в настоящее время невозможно, потому что не ясна суть реформы и механизмы ее проведения».