Большое видится на расстоянии. И сейчас, спустя десятилетия после смены приоритетов в организации отечественного здравоохранения, дискуссии о наследии создателя здравоохранения СССР Николая Александровича Семашко становятся не только ожесточеннее, но и обретают новое дыхание. Почему? Может быть, потому, что для обеспечения общедоступной медицинской помощи система Семашко оказалась более перспективной, чем либеральная рыночно-страховая модель? Может быть, потому что это показала практика не только нашего государства?
Был ли ошибочным отказ здравоохранения России от системы Семашко? В пользу этого соображения накоплен значительный объем фактов и доказательств. Самый очевидный: эволюция национальных рыночно-страховых систем здравоохранения практически всех развитых стран последние несколько десятилетий идет по пути их конвергенции (гибридизации) с советской моделью Семашко.
Борьба и единство противоположностей
Во второй половине 20 века основным подходом финансирования медицинских гарантий населению большинства капиталистических стран было социальное страхование. Чем оно отличается от системы Семашко? Источник доходов социального страхования – взносы с доходов населения (прежде всего с зарплат), а система Семашко финансируется общими налогами. Ресурсы социального страхования дезинтегрированы между конкурирующими страховщиками, целевыми и резервными фондами, а советская модель стремилась к централизации. Если в социальном страховании отношения между плательщиками (страховщиками) и клиниками построены на рыночной модели – плательщик оплачивает услуги провайдера, то советская система построена на т. н. интегративной модели: медицинские организации административно подчинены и хозяйственно подотчетны финансирующему их плательщику. Поэтому в советской системе плательщик не оплачивает услуги медицинских организаций, а финансирует их работу.
Что мы видим сегодня в большинстве развитых стран? База доходов их здравоохранения полностью или большей частью обеспечивается не страховыми взносами, а общими налогами – как это было в СССР. Ресурсы здравоохранения не «распылены» между множеством страховщиков и фондов, а по-советски централизованно управляются государственным фондом, который объединяет все социальные ресурсы (медицина, пенсии, пособия – глобальное финансовое управление) во Франции и Бельгии или консолидированы в «едином плательщике», который напрямую оплачивает все виды медицинской помощи гражданам по всей территории страны без каких-либо региональных и страховых посредников: Южная Корея, Исландия, страны Балтии, Польша, Португалия, остров Тайвань. Авторы научных публикаций в развитых странах все чаще признают, что впервые разработанная в СССР интегральная модель организационного единства плательщика и провайдера и замена оплаты услуг клиник финансированием их работы – самый передовой метод, который позволяет лучше управлять качеством медицинской помощи с расходами на ее оказание, исключить навязывание услуг и «снятие сливок» врачами. На этой модели сегодня работают скандинавские страны, здравоохранение Израиля и даже серьезный бизнес. Например, одна из крупнейших медицинских корпораций США Kaiser Permanente по-советски объединяет в себе финансирование и оказание медицинской помощи, обслуживая своей сетью около 22 миллиона американцев, в 2020 году ее оборот составил 93 млрд долларов.
Изменчивый мир
Чем обусловлен этот тренд эволюции глобального здравоохранения? С одной стороны, меняются условия, в которых работает система. Глобализация и усложнение экономики, рост ее теневого сектора, развитие офшорных убежищ, диверсификация доходов населения, вытеснение «классических» трудовых отношений неформальной и нестандартной занятостью – все эти факторы делают финансирование общедоступной медицины взносами с зарплат формально занятых регрессивным, несолидарным и недостаточным в условиях старения населения.
С другой стороны, растет осознание вредности децентрализации ресурсов здравоохранения, их распыления между конкурирующими страховщиками, фондами и каналами. Дезинтеграция и падение эффективности управления, неравенство финансирования гарантий разным группам населения и территориям, рост административных и транзакционных издержек, низкая мобилизационная готовность здравоохранения к эпидемиям, катастрофам и войнам – далеко не полный перечень негативных последствий дезинтеграции ресурсов и децентрализации управления ими.
Наконец, во всем мире растет понимание ограничений и даже вредности рыночных отношений в финансировании общедоступных медицинских гарантий. Наиболее востребованные населением мощные медицинские организации – естественные монополисты, которые не конкурируют друг с другом даже в мегаполисах, и уж тем более – в средних и малых городах и сельской местности. Причин много, начиная с невозможности отложенного спроса на медицинскую помощь и заканчивая колоссальной капитализацией больниц, сложной организацией их работы и уникальностью ключевых специалистов. При этом рыночные отношения дают клиникам широкие возможности для «снятия сливок»: навязывание ненужных услуг, селекция наиболее «выгодных» пациентов и отказ в помощи «невыгодным» под благовидным предлогом.
Дайте в таких условиях клиникам-монополистам рыночную свободу тарифов, и для финансирования здравоохранения понадобятся астрономические деньги. Именно это мы видим в США, где свобода рыночных отношений не позволяет гарантировать общедоступность медицинской помощи при расходах на здравоохранение более 16 % ВВП при очень скромных показателях здоровья населения.
В этих условиях основной инструмент рыночно-страховой модели по управлению затратами – прямое и косвенное ограничение доступности медицинской помощи. Для этого придуман целый арсенал малоприятных для пациентов решений: соплатежи, навязывание платных услуг вместо гарантированных, лимиты и ограничения программ медицинских гарантий, ограничение доступности врачей-специалистов – их сокращение и превращение врачей общей практики в «привратников», сокращение стационаров в сочетании с очередями на плановую госпитализацию, «оптимизация» клиник малозаселенных территорий с направлением потока пациентов в удаленные медицинские организации. В результате возникает порочный круг: ограничение доступности помощи позволяет сегодня свести баланс, но завтра требует роста затрат на лечение осложнений. Отсюда неспособность рыночных моделей развитых стран эффективно контролировать затраты на здравоохранение, которые ежегодно растут быстрее роста ВВП.
Наконец, рыночно-страховая модель требует высокой плотности населения на обслуживаемой территории: если населения мало, то колебания обращаемости за помощью приводят к кассовым разрывам больниц. Поэтому в развитых странах, похожих на Россию слабым развитием территорий – в Канаде, Австралии, скандинавских странах – мы видим замену страховой оплаты услуг бюджетным финансированием работы больниц.
Таким образом, меняющиеся экономические условия и недостатки рыночных подходов вынуждают развитые страны все чаще использовать принципы модели Семашко: замена страховых взносов с зарплат общими налогами, объединение многочисленных страховщиков, фондов и каналов в единую централизованную систему, замена рыночных отношений плательщика и провайдера их организационно-экономическим единством, вытеснение методов оплаты услуг методами финансирования работы медицинских организаций: подушевое финансирование, глобальный бюджет (гибкая смета). В результате сегодня во всех без исключения западных странах мы видим модели-гибриды, составленные из фрагментов рыночной модели и «системы Семашко».
Бессилие рынка
До последнего времени большинство стран со средними и низкими доходами пыталось развивать свои системы здравоохранения в соответствии с рекомендованной ВОЗ моделью социального страхования. Каков результат? Если в первой половине 20 века созданная Николаем Семашко модель позволила гарантировать общедоступность медицинской помощи не только в разрушенной войнами России, но и в ряде стран, где зачастую не было даже подобия системы здравоохранения (например, в Монголии), то сегодня, по данным ВОЗ, более половины населения планеты не имеет доступа к основным медицинским услугам.
Специфика стран третьего мира – массовая неформальная занятость и масштабная теневая экономика. В некоторых странах доля теневого сектора достигает 80 % ВВП! В этих условиях финансировать общедоступную помощь страховыми взносами с зарплат – все равно что строить замки из песка. Крайне низкая «страховая» база доходов здравоохранения вынуждает перераспределять ресурсы в пользу самых бедных и лишать помощи людей со средним и высоким доходом, дискредитируя в их глазах саму идею солидарно финансируемых универсальных медицинских гарантий. Ситуацию нехватки ресурсов усугубляет низкая эффективность рыночно-страховых методов – распыление средств между множеством фондов или страховщиков, навязывание ненужных услуг и «снятие сливок» врачами.
Хуже того – поскольку социальное страхование финансируется за счет налоговой нагрузки на труд (основной фактор производства в странах третьего мира, испытывающих дефицит капитала), попытка двигаться к общедоступности медицинской помощи в рамках рыночно-страховой модели приводит к падению производства. Данные зарубежных исследований показали, что замена бюджетного здравоохранения страховым явилась важной причиной падения производства в России, в странах Восточной Европы и бывших республиках СССР в 90-е годы прошлого века. Напротив, ряд исследований – как в нашей стране, так и за рубежом – свидетельствует о том, что развитые страны, использующие «советский» бюджетный подход к финансированию здравоохранения, расходуют ощутимо меньше ресурсов и при этом добиваются более высоких показателей продолжительности жизни и здоровья населения, чем страны с преобладанием рыночно-страховых отношений. Поэтому страны с низким доходом смогут в обозримом будущем добиться общедоступности медицинской помощи населению, лишь опираясь на проверенный опыт системы Николая Семашко.
Пара слов о стереотипах
Часто говорят, что система Семашко принципиально отвергает платные медицинские услуги. Это неправда. Николай Семашко считал безусловным правом любого пациента получить нужную ему медицинскую услугу за плату. Однако он считал крайне важным жестко разделить (зонировать) платные услуги и медицинские гарантии государства, понимал опасность их смешения: «Не можете служить Богу и маммоне». Поэтому еще в 30-е годы в СССР были созданы и вплоть до распада Советского Союза во всех крупных городах работали хозрасчетные клиники, в которых обычно «подрабатывали» наиболее квалифицированные специалисты. Заметим, что этот советский подход жесткого зонирования платности и гарантий сегодня использует ряд развитых стран, где государственным клиникам запрещено брать какую-либо плату с пациентов, – например, в Великобритании и Канаде.
Даешь результат!
Посмотрим, кто же добился наиболее впечатляющих результатов на пути «советизации» здравоохранения. Очень похоже на советскую модель здравоохранение Исландии, где реализованы практически все принципы Николая Семашко: государственный и нерыночный характер здравоохранения, централизация и плановый характер управления, приоритет профилактики, организационное единство лечебной и профилактической (санитарной) медицины, интегративная нерыночная модель взаимоотношений медицинских организаций и плательщика, привлечение к управлению здравоохранением наиболее компетентных групп населения. Примечательно, что Исландия начала трансформировать свою рыночно-страховую систему в «советскую» в 90-е годы – примерно в то же время, когда наша страна начала прямо противоположное движение.
В результате сегодня здравоохранение Исландии признано одним из лучших в мире. Ожидающаяся при рождении продолжительность жизни для исландцев обоих полов в 2020 году составила 83,1 года – на 2,5 года выше средней продолжительности жизни в климатически более благополучных странах Европы и примерно на 10 лет больше, чем в России. Если в России женщины живут дольше мужчин более чем на 10 лет, а в странах Евросоюза – на 5,6 года, то в Исландии этот гендерный разрыв составляет всего 2,8 года. Страна продемонстрировала один из лучших результатов в мире по борьбе с COVID-19, смертность от которого в «довакцинном» 2020 году была в 18 раз ниже, чем в среднем по Евросоюзу. При этом затраты Исландии на здравоохранение в 2019 году составили лишь 8,6 % ВВП при среднеевропейском показателе 9,9 % ВВП. Важно также отметить, что по своему территориальному развитию Исландия похожа на большинство слабозаселенных регионов России, особенно Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера.
Как рушились рыночные мифы
Есть точка зрения, что советская модель не способна обеспечить высокое качество, а рыночно-страховая медицина более клиентоориентирована. Покажем несостоятельность этих соображений на простом примере. Сегодня в России сохранился большой сектор здравоохранения, по-прежнему работающий на советских принципах – так называемая ведомственная медицина, построенная на административной подчиненности и хозяйственной отчетности клиник финансирующему их работу министерству или ведомству. Реалии таковы, что ведомственные клиники оказывают сегодня своим пациентам в целом не только более качественную, но и более доступную по цене помощь, чем большинство частных клиник.
Показательным стресс-тестом и стимулом для изменения тенденций мирового здравоохранения стала пандемия COVID-19. С одной стороны, она показала низкую мобилизационную готовность большинства децентрализованных и фрагментированных рыночно-страховых систем здравоохранения: борьба регионов за ограниченные ресурсы аппаратов ИВЛ и лекарств, переманивание кадров, нехватка инфекционистов, дефицит стационарной помощи. С другой стороны, лучшие результаты в борьбе с коронавирусной инфекцией показали страны, использующие советские подходы: уже упомянутая Исландия; Южная Корея и остров Тайвань с системой «единого плательщика»; Япония с централизованным и плановым управлением здравоохранения, где обеспеченность госпитальными койками примерно такая же, как в СССР в конце 80-х годов прошлого века.
Умный учится на чужих ошибках
Если система Николая Семашко была так хороша, почему от нее отказались? Реалии таковы, что многие принципы Николая Семашко так и не были реализованы в СССР. Например, еще в 1918 году в докладе на Всероссийском съезде медико-санитарных отделов Советов Семашко обозначил необходимость создания единой общенациональной системы здравоохранения: «Насущной организационной задачей советской медицины на местах является устранение прежних межведомственных рамок и объединение ее». К сожалению, Советскому Союзу решить проблему разобщенности здравоохранения не удалось. Сельская медицина в СССР финансировалась колхозами, заводские медсанчасти и больницы содержались за счет предприятий, ведомственная медицина получала деньги из бюджетов «своих» министерств, бюджетное финансирование городской медицины зависело от «категории» города и политической значимости республики или области. Отсюда избыточная сложность системы, проблемы управления и неравенство медицинских гарантий разным группам населения. Нетрудно заметить, что эти «советские» болезни сохраняются и в современной России.
Напротив, многие развитые страны достигли впечатляющих успехов благодаря реализации мечты Николая Семашко – создав общенациональную систему здравоохранения, объединив все финансы в систему «единого плательщика», который напрямую оплачивает все виды помощи всем гражданам по всей территории страны.
Другой нереализованный в СССР принцип Николая Семашко – привлечение к управлению здравоохранением населения и врачей. В истории советской медицины этот принцип остался малопонятной декларацией, а вот исландцы не только взяли его на вооружение, но и творчески развивают. «Ноу-хау» Исландии – включение в систему управления здравоохранения организованных групп пациентов по наиболее важным нозологиям, а также национальных ассоциаций врачей и медсестер. Эти организации получают государственное финансирование, для них созданы каналы коммуникаций с министерством здравоохранения и механизмы участия в обсуждении и принятии управленческих решений. Исландский опыт показывает, что системно организованное взаимодействие с наиболее компетентными и заинтересованными группами населения обеспечивает более эффективную обратную связь системы здравоохранения с потребителями, чем бюрократический аппарат, страховые посредники и рыночные механизмы.
Очевидно, что любая система нуждается в постоянном развитии – но руководители советского здравоохранения, увы, игнорировали даже тот факт, что ряд принципов Семашко не был реализован, а замысленная им система осталась недостроенной. С другой стороны, сыграла роль информационная закрытость страны. Мы так долго гордились общедоступностью медицинской помощи в СССР, что не заметили, что к концу 70-х годов прошлого века она превратилась в общепринятый социальный стандарт развитых стран. Закономерный результат «головокружения от успехов» – отставание здравоохранения СССР, утеря им лидирующих позиций в мире, которые оно занимало вплоть до конца 70-х годов прошлого века. В свою очередь, реформы 90-х годы шли под флагом идеологического отказа от «коммунистических» принципов Семашко – в то время как эволюция здравоохранения капиталистических стран уже много лет шла по пути конвергенции рыночных моделей с советской системой.
Хочется верить, что наша страна перестанет слепо копировать чужой опыт и вернется к развитию национальной системы здравоохранения на основе принципов Николая Семашко. В 2024 году исполнится 150 лет со дня рождения этого выдающегося человека, идеи которого намного опередили свое время и все шире используются человечеством сегодня.
Фото: ФедералПресс / Полина Зиновьева, Евгений Поторочин
Паспорт регионов РФ